Zał. nr 3 
do regulaminu wspólnego utwardzania dróg gminnych płytami YOMB
na terenie Gminy Żukowo w 2021 r.

……………………………
									(miejscowość, data)

PEŁNOMOCNICTWO

	My, niżej podpisani, mieszkańcy ul. ……………….. w ……………………….
w osobach:

1) ……………………………….. 	……………………………………….	……………
(nazwisko i imię)			(adres)		
			
2) ……………………………….. 	……………………………………….	……………
(nazwisko i imię)			(adres)					

3) ……………………………….. 	……………………………………….	……………
(nazwisko i imię)			(adres)					

4) ……………………………….. 	……………………………………….	……………
(nazwisko i imię)			(adres)					

5) ……………………………….. 	……………………………………….	……………
(nazwisko i imię)			(adres)					

UDZIELAMY PEŁNOMOCNICTWA

Pani/Panu …………………………………………………… legitymującej/legitymującego się (rodzaj dokumentu tożsamości) ………………………………………
seria ……………………………… nr ………… wydanym w dniu ………………………………….
przez …………………………………………………………………………………………………….
do składania w naszym imieniu oświadczeń woli w związku z realizacją w 2021 r. programu płytowego, w tym do podpisania w naszym imieniu z Gmina Żukowo umowy darowizny środków pieniężnych z  poleceniem na ułożenie płyt Yomb na ul. …………………. tj. działki nr ……….. w miejscowości ………………………………., z wyłączeniem wskazywania numeru rachunku bankowego, na który ma nastąpić ewentualny zwrot środków pieniężnych pozostałych po realizacji inwestycji w zakresie układania płyt.
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do czasu odwołania lub zakończenia modernizacji (utwardzenia) drogi.

1) ………………………………………………….			………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

2) ………………………………………………….			………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

3) ………………………………………………….			………………………………
                (nazwisko i imię)				                                               (podpis)

4)  ………………………………………………….			………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

5) ………………………………………………….			………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)