Zał. nr 3 
do regulaminu wspólnego utwardzania dróg gminnych płytami YOMB
na terenie Gminy Żukowo w 2022 r.

……………………………
				(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO

	My, niżej podpisani, mieszkańcy ul. …………….………….. w ……………………….
w osobach:

1) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		
	
2) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)			

3) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		
				
4) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)				

5) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		
			
6) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		
	
7) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		

8) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		

9) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)	

10) ……………………………….. 	………………………………………………………….
(nazwisko i imię)			(adres)		

UDZIELAMY PEŁNOMOCNICTWA
Pani/Panu …………………………………………………… legitymującej/legitymującego się (rodzaj dokumentu tożsamości) ………………………………………seria …………nr ………… wydanym w dniu………………………przez……………………………………………………………………….
do składania w naszym imieniu oświadczeń woli w związku z realizacją w 2022 r. programu płytowego, w tym do podpisania w naszym imieniu z Gmina Żukowo umowy darowizny środków pieniężnych z  poleceniem na ułożenie płyt Yomb na ul. …………………. tj. działki nr ……….. w miejscowości ………………………………., z wyłączeniem wskazywania numeru rachunku bankowego, na który ma nastąpić ewentualny zwrot środków pieniężnych pozostałych po realizacji inwestycji w zakresie układania płyt.
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do czasu odwołania lub zakończenia modernizacji (utwardzenia) drogi.

1) ………………………………………………….        ……………………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

2) ………………………………………………….          …………..………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

3) ………………………………………………….        ……………………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

4) ………………………………………………….          …………..………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

5) ………………………………………………….        ……………………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

6) ………………………………………………….          …………..………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

7) ………………………………………………….          …………..………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

8) ………………………………………………….        ……………………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

9) ………………………………………………….          …………..………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)

10) ………………………………………………….        ……………………………………………
	(nazwisko i imię)							(podpis)